Норовирус сколько держится в организме. Нора вирус симптомы у детей лечение. Необходимые меры при заражении вирусами

В последнее время взрослые и дети все чаще страдают кишечными инфекциями. Основной причиной их развития являются вирусы, которые подразделяются на несколько видов. Один из них — норовирусы. В данной статье рассмотрим такое заболевание, как норовирусная инфекция: что это такое, причины возникновения, симптомы, методы лечения.

Общие сведения

Норовирусы и ротовирусы — основные возбудители Изначально различия между этими вирусами не было, поэтому диагноз был однозначен: «ротовирусная инфекция».

В 1972 году впервые был выделен норовирус, случилось это в США, в городе Норфолк (штат Огайо). В связи с чем первое название вируса было «норфолкский агент». В ходе генетических исследований было установлено, что он относится к семейству Caliciviridae.

Согласно мнению ученых, 90% случаев небактериального энтерита во всем мире вызывает норовирусная инфекция. Что это за вирус такой? Давайте разберемся.

Механизм передачи инфекции

Основными путями проникновения вируса в организм являются:

пищевой — при употреблении немытых овощей или фруктов;

водный — при употреблении жидкостей, содержащих вирус;

• контактно-бытовой, когда в организм вирус проникает через посуду, предметы обихода, немытые руки.

Человек, инфицированный вирусом, заразен для окружающих во время острой фазы заболевания и в последующие 48 часов.

Норовирусная инфекция: симптомы заболевания

Первые признаки недуга возникают спустя 24-48 часов после заражения. Сильная тошнота, переходящая в рвоту, диарея, повышенная температура тела, мышечные и головные боли, слабость — так проявляется норовирусная инфекция. Признаки заболевания обычно проходят самостоятельно через 12-72 часа. После выздоровления организм вырабатывает нестойкий иммунитет к вирусу — до восьми недель. По истечении этого периода времени у человека снова может развиться норовирусная инфекция.

Что это такое и как проявляется недуг, мы выяснили. Теперь поговорим о методах диагностики и способах лечения.



Диагностика

Особой необходимости в определении типа вируса нет. Потому как лечение подобных недугов, как правило, однотипно. При необходимости определения норовируса проводят специальные исследования крови (ПФА или ПЦР).

Принципы лечения заболевания

В большинстве случаев, если выявлена норовирусная инфекция, лечение не требуется, так как данный тип инфекции имеет способность к самоограничению, и заболевание проходит без каких-либо осложнений. Основная рекомендация при данном недуге — употребление достаточного количества жидкости для предупреждения Для ослабления сильной тошноты или рвоты назначают такие медикаменты, как «Прохлорперазин», «Прометазин», «Ондансетрон». При высокой степени обезвоживания требуется внутривенное введение жидкостей, содержащих электролиты, в критических ситуациях необходима госпитализация пациента.



Профилактические меры

При любых заболеваниях, в том числе и при таком недуге, как норовирусная инфекция, лечение всегда продолжительнее и затратнее, чем профилактические меры, особенно это касается тяжелых случаев. Поэтому необходимо сделать все возможное, чтобы не допустить развития болезни.

На сегодняшний день не существует вакцины от данной инфекции. Несмотря на то что норовирусы обладают высокой контагиозностью, устойчивостью и длительным сохранением жизнеспособности во внешней среде, профилактика норовирусной инфекции элементарна.

Необходимо придерживаться следующих простых рекомендаций:



Дополнительные меры

Норовирусная инфекция — что это такое? Это очень серьезный недуг. Поэтому если заболел один из членов семьи, необходимо тщательно следить за гигиеной. При уходе за больным или контакте с предметами, его окружающими, руки необходимо защищать перчатками, тщательно мыть их с мылом и обрабатывать спиртсодержащими антисептиками.

Влажная обработка всех поверхностей, с которыми контактировал заболевший, должна осуществляться как минимум раз в день. Норовирус обладает высокой жизнестойкостью, поэтому уборку следует проводить с добавлением хлорсодержащих дезинфицирующих средств.

Посуду, которую использовал больной, а также все моющиеся предметы необходимо кипятить. Вещи, запачканные рвотными массами, должны сразу стираться при температуре не менее 60 º. Соблюдая эти правила, можно предупредить дальнейшее распространение инфекции и повторное заражение людей.

Норовирусная лечение заболевания в детском возрасте

Как известно, малыши тянут все попавшиеся предметы в рот. И такое явление не так опасно, если происходит дома, так как ребенок играет чистыми игрушками. Но данная ситуация может возникнуть на улице, детской площадке, в песочнице и других местах. В этом случае, естественно, никто не даст гарантий относительно чистоты окружающих предметов. Именно поэтому разнообразные кишечные заболевания, в том числе и норовирусная инфекция у детей — достаточно частое явление. Кроме этого, дети часто находятся в коллективе (детские сады, школы, различные кружки), где любая инфекция распространяется достаточно быстро.



Что в такой ситуации делать родителям?

Прежде всего ребенка с раннего детства необходимо приучать соблюдать правила гигиены: чаще мыть руки, не брать еду с пола и так далее. Естественно, это не защитит малыша от возникновения инфекции, но поможет в несколько раз снизить риск ее развития.

Если возникла норовирусная лечение имеет свои особенности, так как у малышей обезвоживание организма происходит гораздо быстрее, чем у взрослых, что может привести к летальному исходу. Родителям необходимо быть предельно внимательными и держать под контролем состояние ребенка. При первых симптомах заболевания малыша необходимо обеспечить достаточным количеством жидкости. С этой целью применяют дробное питье. Ребенку дают по чайной ложке жидкости каждые 15 минут. Предпочтительнее использовать такие средства, как «Регидрон», «Глюкосалан», «Humana Электролит». Если данных препаратов нет, можно давать и минеральную воду, выпустив предварительно газ. Количество жидкости, которое необходимо выпить ребенку в первые 6-8 часов заболевания, составляет приблизительно 10 мл на 1 кг веса для грудных детей, 50-80 мл на 1 кг веса для детей после года.

Если у ребенка рвота не прекращается, а потому напоить его нет возможности, да еще при этом состояние малыша ухудшается, незамедлительно звоните в скорую. В больнице опытными специалистами будет проведена необходимая инфузионная терапия.



Не последнюю роль при кишечных инфекциях играет диетотерапия. Лечебное питание — постоянный и важный аспект лечения на всех этапах заболевания. На объем и состав пищи оказывает влияние возраст, вес ребенка, характер предыдущих заболеваний. Рациональное питание очень важно для скорейшего восстановления работы кишечника.

Грудное вскармливание необходимо сохранять даже при диарее. В женском молоке содержится эпителиальный, инсулиноподобный и трансформируемый факторы роста. Данные вещества помогают быстрее восстановиться слизистой оболочке кишечника ребенка. Кроме этого, грудное молоко содержит такие противоинфекционные факторы, как лактоферрин, лизоцим, lg А, бифидумфактор.

Если малютка на искусственном вскармливании, в остром периоде заболевания следует отказаться от использования молочных смесей на основе сои. Так как при диарее повышается чувствительность слизистой кишечника ребенка к соевому белку.



Помните!

Неукоснительное соблюдение правил личной гигиены и своевременное обращение за помощью в медицинское учреждение — главная защита от кишечных заболеваний, особенно это касается детей.

Из данной статьи вы узнали больше о таком недуге, как норовирусная инфекция: что это такое, как проявляется и каковы принципы лечения. Надеемся, информация окажется вам полезной. Будьте здоровы и берегите своих детей!

Норовирус, называвшийся изначально вирусом Норфолк, содержит РНК-структуры, что позволяет отнести его к отдельному классу. Практически 90% желудочно-кишечных эпидемий вызываются именно норовирусами.

Своим первым названием вирус «обязан» региону Норфолк (США, штат Огайо), где впервые зарегистрировали множество случаев острого гастроэнтерита. Только в 1972 году после длительного исследования законсервированных испражнений был выделен возбудитель эпидемии – вирус Норфолк. Современное название вирус получил только в 2002 году.
Чаще всего норовирусы вызывают развитие таких заболеваний как вирусный гастроэнтерит и «желудочный грипп», основным симптомом которых является тошнота и рвота.

Пути заражения

«Подхватить» норовирус может человек любой возрастной категории. Обычно недуг передается фекально-оральным путем, то есть посредством зараженной пищи и/или контактируя с больным человеком.
Нужно отметить, что иммунитет после перенесенного заболевания практически не вырабатывается, а носит, скорее, временный характер. К тому же доказано, что есть врожденная склонность к инфекциям, вызываемым норовирусами. Так, люди с 1-вой группой крови подвержены вирусному гастроэнтериту гораздо чаще (каждый второй пациент имеет именно эту группу). Пациентам с 3-тьей и 4-той группой «повезло» больше: они обладают частичным иммунитетом.

«Желудочно-кишечные эпидемии» возникают обычно в учреждениях закрытого или полузакрытого типа (ЛПУ, общежития, детские сады). В таких условиях вирус быстро передается от больного человека к здоровому. Также часто вирус передается и через еду, если больной каким-либо образом с ней контактировал.

Симптомы норовируса

Инкубационный период составляет от 10 часов до 3-х дней. Поскольку размножаются норовирусы в тонком кишечнике, то и основные симптомы также «кишечные». Расстройства пищеварения, вызванные норовирусами, обычно являются самоизлечивающимися. Неприятные симптомы проходят через 3-4 дня.
К характерным признакам можно отнести постоянную тошноту, частые приступы рвоты, жидкий стул (до 8 раз в день), острые приступы боли в области кишечника (вплоть до судорог), иногда развивается потеря вкуса. Помимо этого часто наблюдаются сонливость и апатия, боль и «ломота» в мышцах, повышение температуры тела до 38 – 38,5, отсутствие аппетита.

Важно! Сонливость, чувство постоянной жажды, сухость слизистых и редкое мочеиспускание являются признаками обезвоживания! При обнаружении таких симптомов обязательна госпитализация.

У детей помимо основных симптомов преобладает рвота, а у взрослых пациентов – диарея.
Симптоматика может сохраняться на протяжении нескольких дней. Однако это состояние крайне опасно осложнениями, если своевременно не бороться с дегидратацией организма, вызванным сильной рвотой и диареей. В так называемой группе риска «находятся» малыши и пожилые больные, то есть люди с ослабленным иммунитетом.

Осложнения

Осложнения, как правило, развиваются редко, только при отсутствии минимальной медицинской помощи. Ведь обычно достаточно просто не допустить обезвоживание организма, что очень опасно для маленьких детей. К осложнениям норовируса обычно относят нарушение электролитного баланса, что может привести даже к коме, а очень редко и к смерть больного.

Диагностические мероприятия

Для диагностики норовирусов используется анализ ПЦР, или полимеразную цепную реакцию. Эта методика особенно чувствительна, благодаря чему определяется содержание вирусов до 10 колоний.
Иммуноферментный анализ (ИФА) в данном случае менее информативен и точен.
Помимо этого понадобится общий анализ крови и мочи (помогут выявить признаки воспалительного процесса).

Лечение норовируса

Большинство недугов, вызванных норовирусами, лечения не требуют. При правильном подходе спустя несколько дней неприятные симптомы проходят. Пациентам с подозрением на норовирусную инфекцию рекомендовано обильное питье, что поможет предотвратить обезвоживание.

Лечение назначается симптоматическое. Так, при обильной рвоте врач может посоветовать прием прометазина или ондасетрона. Обычно сначала осуществляется внутривенное введение этих препаратов, как только рвота уменьшится, можно переходить на пероральный прием, естественно, только после соответствующего назначения от лечащего врача.

Также при тяжелом обезвоживании назначается внутривенное введение электролитсодержащих растворов (трисиль, хлосиль, дисиль).

При легкой степени обезвоживания лечение норовирусной инфекции проводится в домашних условиях. Главное, предотвратить обезвоживание организма. Обычная вода для этого не совсем подходит, поскольку она устраняет потери жидкости, но не нормализует баланс электролитов. Поэтому взрослым можно рекомендовать пить белковые напитки (из спортивного питания), фруктовые соки (но без мякоти), нежирные бульоны. Маленьким пациентам в этом случае более полезными будут регидрон, педиалит, детский чай-электролит.

Нужно отметить, что компенсировать потери жидкости следует после каждого жидкого стула. Так, ребенку до 2-х лет нужно выпить 30-90 мл жидкости, старшим детям – до 250 мл, взрослым – от 250 мл. У беременных обезвоживание наступает гораздо быстрее, поэтому рекомендуется выпивать минимум 250 мл жидкости после каждого водянистого опорожнения кишечника.

Важно! При норовирусной инфекции категорически запрещено принимать любые противодиарейные (лоперамид, имодиум) препараты без консультации с врачом, так как они могут стать причиной тяжелых осложнений, продлевая инфекцию (в первые 2-3 дня с жидкими испражнениями выводятся вирусные частички и токсичные вещества).

Помимо готовых аптечных препаратов для восстановления баланса электролитов, по рекомендациям ВОЗ можно приготовить такой раствор самостоятельно: 2 ст.л. сахара, ј ч.л. соли и столько же соды нужно растворить в 1 л кипяченой воды. Также можно добавить в полученный раствор 100 мл фруктового сока (дополнительный источник калия).

При сохранении симптомов норовируса более 3 дней и/или сильном обезвоживании следует срочно обратиться к врачу. Также обязательна консультация врача для детей и пожилых пациентов.
Возвращаться к работе можно только через 3 дня после исчезновения всех симптомов. Очень важно тщательно соблюдать правила личной гигиены, поскольку больной еще на протяжении двух недель выделяет вирус в окружающую среду.

Профилактические меры

Лучшей профилактикой норовирусной инфекции является тщательная личная гигиена и частая обработка рук (хотя бы мытье обычной водой с мылом). Фрукты и овощи следует мыть теплой водой и мылом. Пить воду нужно только бутилированную или обработанную любым удобным способом.

Чтобы избежать заражения норовирусом, следует избегать контакта с больными людьми и их выделениями, а также тщательно очищать одежду и участки тела, соприкасающиеся с зараженными биоматериалами либо продуктами.

Для дезинфекции ткани будет достаточно горячей воды и мыла, а также поможет избавиться от вируса кипячение (минимум 1 мин). Обработка твердых поверхностей осуществляется таким раствором: 100 мл отбеливателя на 1 л теплой воды.

Известно, что норовирус выживает в открытом грунте на протяжении 4 недель, поэтому после вспышки эпидемии всю территорию следует тщательно обработать дезрастворами.

Обычно заражение норовирусом происходит во время туристической поездки, поэтому в ВОЗ разработали меры предосторожности по предотвращению норовирусных инфекций:

• Предварительно следует проконсультироваться с лечащим врачом по поводу возможных инфекций и препаратов для их лечения.
• При себе следует держать соответствующие рецепты на лекарственные препараты и оригинальную упаковку от них.
• Поездку лучше отложить на период болезни.
• Мыть руки следует как можно чаще, в крайнем случае, можно воспользоваться дезинфицирующими средствами.
• Воду пить следует только бутилированную.
• Нужно соблюдать питьевой режим (особенно в летний период).
• Не следует злоупотреблять алкогольными напитками.

Основой профилактики является соблюдение гигиенических мероприятий. Особенно это важно, если в семье уже есть больной вирусным гастроэнтеритом.

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют организацию и порядок проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении норовирусной инфекции.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы лечебно-профилактическими и другими учреждениями, независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы.

2. Термины и сокращения

3. Общие сведения

В последние годы произошла активизация эпидемического процесса норовирусной инфекции, которая стала представлять серьезную проблему здравоохранения во многих странах мира. К настоящему времени установлены ведущая роль норовирусов в возникновении вспышек острого гастроэнтерита и второе по значимости место, после ротавирусов, в инфекционной кишечной патологии детей первых лет жизни. Показана высокая скорость молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и быстрому глобальному распространению новых эпидемических вариантов вируса. Это определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за норовирусной инфекцией в Российской Федерации, который приобретает особое значение на фоне повсеместного роста ОКИ неустановленной этиологии.

3.1. Возбудитель норовирусной инфекции

Норовирусы относятся к семейству Caliciviridae. Калицивирусы, поражающие широкий спектр видов позвоночных животных, включая человека, были выделены из семейства Picornaviridae в 1979 г. В современной таксономии в семейство Caliciviridae входят 6 родов вирусов: Lagovirus, Vesivirus, Norovirus, Sapovirus, Recovirus, Nebovirus, различающиеся морфологией вирионов, структурной организацией генома и кругом хозяев. Патогенными для человека являются представители двух родов - саповирусы (род Sapovirus, типовой штамм - вирус Sapporo) и норовирусы (род Norovirus, типовой штамм - вирус Norwalk). В структуре калицивирусных инфекций на долю саповирус-ассоциированного гастроэнтерита приходится 5-10%, норовирусного - 90-95%.

Вирионы норовирусов представляют собой мелкие безоболочечные частицы с икосаэдрической симметрией (Т=3) диаметром 27 нм. Капсид состоит из 180 копий большого структурного белка VP1, 1-2 копий малого белка VP2 и белка VPg. Геном калицивирусов представлен однонитевой РНК позитивной полярности с молекулярной массой 2,6-2,8 мегадальтон, размером 7500-7700 нуклеотидных оснований.

На основе сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей генома норовирусы разделяют на пять геногрупп (GI-GV), из которых представители геногруппы I выделены исключительно от человека, III и V - только от животных, II и IV - от человека и животных (с сохранением гостальной специфичности). Есть сведения о выделении от человека норовирусов, предположительно относящихся к новым геногруппам - VI и VII. Геногруппы норовирусов вариабельны и разделяются на генотипы, которые в свою очередь - на субгенотипы или геноварианты.

Норовирусы первой геногруппы (GI) обнаруживаются у заболевших НВГЭ в 0,6%-17% случаев, чаще выявляются при спорадической заболеваемости и редко идентифицируются при вспышках норовирусной инфекции. Среди НВGI выделяют 8-16 генотипов.

Наиболее распространенной является геногруппа II норовирусов (GII). В структуре норовирусного гастроэнтерита на долю норовирусов второй геногруппы приходится до 80%-90%. НВGII являются основным этиологическим агентом вспышек НВГЭ во всем мире. Внутри геногруппы II идентифицируют 19-23 генотипа, причем норовирусы различных генотипов могут циркулировать одновременно. Вспышки заболевания могут быть вызваны разными генотипами НВGII.

С начала 90-х гг. в мировой популяции преобладают норовирусы геногруппы II генотипа GII.4., различные эпидемические геноварианты которого, сменяя друг друга, вызывают глобальные эпидемии острого гастроэнтерита.

Норовирусы человека не культивируются в лабораторных условиях.

3.2. Устойчивость норовирусов к химическим и физическим агентам

3.2.1. Норовирусы довольно стабильны и обладают высокой устойчивостью по отношению к физическим и химическим воздействиям, могут длительно сохранять инфекционные свойства (до 28 дней и более) на различных видах поверхностей.

3.2.3. Как установлено в экспериментах на волонтерах, вирионы норовируса сохраняют способность к инфицированию при экспозиции вируссодержащих фильтратов стула при рН 2,7 в течение 3 ч при комнатной температуре, при обработке 20% эфиром в течение 18 ч при 4 оС, при прогревании в течение 30 минут при 60 оС.

3.2.4. Норовирусы более резистентны к инактивации хлором, чем полиовирус 1-го типа, ротавирус человека (штамм Wa) или бактериофаг f2. Норовирусы устойчивы к обработке свободным остаточным хлором в концентрации 0,5-1,0 мг/л, инактивируются при концентрации 10 мг/л.

3.3. Эпидемиология норовирусной инфекции

3.3.1. Резервуаром и источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель вируса. Инкубационный период составляет 12-48 ч, продолжительность заболевания - 2-5 дней. Выделение вируса достигает максимума на 1-2 день после инфицирования (108 копий вирусной РНК на 1 г фекалий), но после исчезновения клинических симптомов может продолжаться 5-47 дней (в среднем 28 дней) в количестве 104 копий вирусной РНК на 1 г фекалий. У больных с иммунодефицитом отмечено длительное выделение норовируса (119-182 дня). У реципиентов трансплантантов с хронической диареей, подвергавшихся иммуносупрессивной терапии, зафиксировано выделение норовируса в течение двух лет.

Инфицированные бессимптомно пациенты, так же, как и больные с острой манифестной формой инфекции, могут выделять вирусные частицы в течение трех недель и более после заражения.

Доказана высокая контагиозность норовируса. Менее 10 вирусных частиц достаточно, чтобы при попадании в желудочно-кишечный тракт здорового взрослого человека вызвать заболевание.

3.3.2. Механизм и пути передачи норовирусной инфекции. Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, реализуемый контактно-бытовым, пищевым и водным путем передачи. Следует отметить, что в рамках фекально-орального механизма передачи водный путь реализуется значительно реже, чем пищевой и контактно-бытовой.

Следует учитывать активное выделение норовирусов с рвотными массами, что определяет возможность аэрозольного механизма передачи возбудителя в результате контаминации окружающей среды и воздуха каплями рвотных масс, которые содержат вирус.

3.3.3. Факторами передачи норовирусов контактно-бытовым путем обычно служат необеззараженные руки пациентов, медицинских работников и др., контаминированные поверхности. В учебных заведениях ими часто оказывались ручки дверей, клавиатура и "мышки" компьютеров.

При пищевых вспышках наиболее часто имеет место контаминация пищевых продуктов норовирусами лицами с манифестной или бессимптомной НВИ, либо водой, содержащей норовирусы. Источником инфекции при пищевых вспышках во многих случаях становятся работники общественного питания и члены семей кухонных работников. Факторами передачи в таких случаях могут служить разнообразные продукты, не проходящие термическую обработку. Случаи первичной контаминации продуктов реализуются значительно реже и связаны с прижизненным инфицированием моллюсков и некоторых других морских организмов, способных накапливать содержащиеся в среде их обитания норовирусы.

Водный путь реализуется при попадании в организм человека контаминированной воды (пищевой лед, бутилированая вода, вода закрытых и открытых водоемов). Источником загрязнения вод открытых водоемов являются сточные воды, в которых даже после обработки, устраняющей бактериальные индикаторы, выявляются кишечные вирусы - энтеровирусы, ротавирусы, аденовирусы и норовирусы.

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3.3.5. Распространение норовирусной инфекции носит повсеместный характер.

3.3.6. Заболеваемость норовирусной инфекцией имеет осеннее-зимне-весеннюю сезонность. Спорадические случаи и вспышки норовирус-ассоциированного гастроэнтерита наблюдаются в течение всего года. В осенние месяцы начинается подъем заболеваемости норовирусной инфекцией, который предшествует подъему заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом. В летние месяцы заболеваемость норовирусной инфекцией снижается, однако могут возникать вспышки заболевания в местах организованного отдыха. Разнообразие сезонных проявлений на отдельных территориях в разные периоды наблюдения может быть связано с фазой циркуляции эпидемических штаммов норовирусов и их периодической сменой.

3.3.7. Норовирусы поражают население всех возрастных групп, вспышки норовирусного гастроэнтерита возникают среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей. При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети в возрасте до 5-ти лет и пожилые люди. В ряде исследований отмечается, что норовирусной инфекции, в основном, были подвержены дети старших возрастных групп (от 8 до 14 лет) и взрослые.

3.3.8. Проявления эпидемического процесса.

3.3.8.1. Эпидемический процесс НВИ проявляется спорадической заболеваемостью с сезонными подъемами (в осеннее-зимний-весений период) и вспышками (в течение всего года), а также многолетней периодичностью.

3.3.8.2. Основную роль в поддержании циркуляции НВ среди населения играют следующие факторы: низкая инфицирующая доза, высокая восприимчивость людей, неполная изоляция заболевших и отсутствие изоляции реконвалесцентов, продолжительное выделение вируса после перенесенной инфекции, длительное сохранение жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах, более высокая, чем у большинства бактерий и других вирусных патогенов, устойчивость к действию дезинфектантов, короткий инкубационный период.

3.3.8.3. Циркуляция норовирусов, по не установленным пока причинам, резко активизировалась с середины 90-х гг. прошлого века. Вспышки норовирусной инфекции были зафиксированы в учебных заведениях, детских садах, домах престарелых, местах общественного питания, в вооруженных силах, в туристических группах, на круизных кораблях и т.д. Вспышки охватывали от нескольких семей до сотен людей. В Японии, в октябре-декабре 1995 г., в эпидемию гастроэнтерита, вызванного норовирусами, было вовлечено до 5 миллионов детей.

Дальнейшие исследования позволили зафиксировать несколько подъемов вспышечной заболеваемости норовирусным гастроэнтеритом в Европе - в 2002-03, 2004-05, 2006-07 гг. На основании комплексного анализа вирусологических и эпидемиологических данных за период с 1 июля 2001 г. по 30 июня 2006 г. в Европе было зафиксировано 7636 вспышек норовирусной этиологии. По 1847 вспышкам (24%) были получены данные о генотипировании изолятов норовирусов. В результате генотипирования было установлено, что 75% этих вспышек были обусловлены норовирусом геногруппы II генотипа 4 (GII.4), причем каждый из подъемов был обусловлен новым геновариантом этого генотипа, 19% вспышек было вызвано норовирусами второй геногруппы, но других генотипов (GII.2, GII.7, GII.b) и 6% - норовирусами геногруппы I. Почти синхронные подъемы заболеваемости происходили и на других континентах. Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах, показал доминирование в один и тот же период, практически по всему миру, одного геноварианта норовируса.

Исследования по молекулярной эпидемиологии норовирусов, проведенные в последние годы, показали продолжение сложившейся тенденции, при которой примерно раз в два года почти одновременно в разных странах появляется новый вариант генотипа GII.4 и обусловливает рост заболеваемости НВИ. В сезон 2008-10 гг. и 2010-11 гг. было зафиксировано глобальное распространение геновариантов GII.4 2008 и GII.4 2010. Кроме того, в эпидсезон 2009-10 гг. во многих странах отмечено появление норовируса генотипа GII.12.

3.3.8.4. Норовирус, наряду с вирусом гриппа является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях. Описаны вспышки НВИ в палате интенсивной терапии в родильном доме, в городских клинических стационарах. Часто, несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, вспышки могут приобретать затяжной характер. Отмечаются высокие уровни внутрибольничного инфицирования норовирусами в инфекционных стационарах среди пациентов, госпитализируемых с ОКИ. Данные случаи проявляются в виде атипичного волнообразного течения ОКИ или проявляются клинически после выписки пациента из стационара и обусловливают высокую активность инфицирования контактирующих с ними лиц.

3.3.8.5. Роль норовирусов при спорадической заболеваемости ОГЭ существенно недооценивалась до последнего времени. По данным исследований, проведенных на территориях разных стран, частота обнаружения норовирусов у детей, госпитализированных с острыми кишечными инфекциями, колеблется от 6 до 48%, при среднем уровне - 12-14% . Это дает основания говорить о втором месте норовирусов (после ротавирусов) в этиологической структуре ОКИ у детей. В России в этиологической структуре острых кишечных инфекций на долю норовирусов приходится 5-27%.

При спорадической заболеваемости наблюдается большое генетическое разнообразие норовирусов. Однако доминирующим, как правило, оказывается тот же геновариант норовируса, который в исследуемый период времени превалирует при вспышках.

3.3.9. Иммунитет

3.3.9.1. Инфицирование норовирусами вызывает появление специфических сывороточных антител (IgG, IgM), а также повышение в тонком кишечнике синтеза IgA, которые блокируют связывание вирусной частицы с рецепторами и препятствуют повторному инфицированию. Индуцируется краткосрочный (6-14 недель) и долгосрочный (9-15 месяцев) гомологичный иммунный ответ, однако в течение более длительного времени (27-42 месяца), иммунитет не сохраняется.

3.3.9.2. Существует генетически обусловленная невосприимчивость к норовирусной инфекции (до 15% в популяции) и возможность бессимптомного течения инфекции (до 10-13% в популяции), что необходимо учитывать при обследовании очагов групповой заболеваемости.

3.3.9.3. Значимость норовирусной инфекции в кишечной патологии человека, опасность возникновения крупных эпидемических вспышек в организованных коллективах - в войсках, школах, лечебно-профилактических учреждениях, в туристических группах - обусловливают усилия, направленные на разработку профилактической вакцины. При этом используют два основных методических подхода - создание нереплицирующихся субъединичных вакцин на основе вирусоподобных частиц, сконструированных из капсидного белка, экспрессируемого в той или иной векторной системе, и создание съедобных вакцин на основе трансгенных растений. Результаты проведенных испытаний свидетельствуют о перспективности разработки вакцины против норовирусной инфекции для применения в группах риска населения.

4. Эпидемиологический надзор

4.1. Эпидемиологический надзор за НВИ представляет собой непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом (мониторинг) с целью оценки ситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения норовирусной инфекции.

4.2. Эпидемиологический надзор за НВИ включает:

Мониторинг заболеваемости с постоянной и объективной оценкой масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции (с особым вниманием к очагам групповой заболеваемости);

Выявление региональных и сезонных тенденций эпидемического процесса;

Выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости НВИ на территории;

Мониторинг изменчивости свойств возбудителя;

Разработку и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

Оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

Прогнозирование эпидемиологической ситуации.

4.4. Обработка полученной информации при осуществлении эпидемиологического надзора проводится с помощью методов эпидемиологической диагностики - ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.

4.5. Эпидемиологический надзор за НВИ проводится территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, в соответствии с нормативно-методическими документами.

5. Мониторинг норовирусной инфекции

5.1. Мониторинг заболеваемости НВИ

Диагностика НВИ носит комплексный характер и предусматривает оценку клиники заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований ( , ).

5.1.1. Диагноз норовирусной инфекции при спорадической заболеваемости устанавливается на основании клинических, эпидемиологических данных и обязательного лабораторного подтверждения.

5.1.2. В очагах регистрации групповой заболеваемости ОКИ лабораторное обследование на норовирусную инфекцию проводится:

При регистрации очага в организованных группах - до 15 пострадавших - у всех лиц, при количестве пострадавших от 15 до 30 - не менее чем у 10 лиц, при большем кол-ве - 20% от кол-ва пострадавших.

При ограничении очага по территориальному принципу - до 30 пострадавших - у всех лиц, при количестве пострадавших от 30 до 100 - не менее чем у 30 лиц, при большем кол-ве - 20% от кол-ва пострадавших.

5.1.3. Критерием установления роли норовирусов как основного этиологического агента в очаге групповой заболеваемости служит его выявление не менее чем у 30% обследованных в соответствии с .

5.1.4. В очаге групповой заболеваемости НВИ (в соответствии с и ) допускается установление диагноза НВИ у части пострадавших на основании клинико-эпидемиологического анамнеза без лабораторного подтверждения.

5.2. Регистрация случаев НВИ

5.2.1. Выявление больных норовирусной инфекцией осуществляют специалисты лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности при всех видах оказания медицинской помощи с учетом показаний к обследованию.

5.2.2. При выявлении случая ОКИ лечебно-профилактическая организация направляет экстренное извещение в адрес территориальных органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.2.3. Сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний в организациях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляется карта эпидемиологического расследования случая инфекционного заболевания в установленной форме.

5.2.4. При возникновении групповых заболеваний острыми кишечными инфекциями установленной (включая условно-патогенную микрофлору, инфекционные болезни вирусной этиологии) и неустановленной этиологии (10 и более случаев в ЛПУ, 15 и более - в образовательных учреждениях, 30 и более случаев - среди населения) внеочередное донесение в установленном порядке представляется в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

5.3. Мониторинг циркуляции возбудителя

5.3.1. Мониторинг циркуляции норовирусов осуществляют в соответствии с действующей нормативно-методической документацией.

5.3.2. Мониторинг циркуляции норовирусов проводят на основе выявления и генотипирования норовирусов в материалах от больных.

5.3.3. Лабораторные исследования материала из объектов окружающей среды на норовирусы проводят внепланово (по эпидемическим показаниям).

5.3.4. Лабораторные исследования материала из объектов окружающей среды на норовирусы проводят вирусологические лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъектах Российской Федерации, аккредитованные на данный вид деятельности в установленном порядке.

5.3.5. Внеплановые вирусологические исследования материалов из ООС на норовирусы проводят в случае:

Подъёма заболеваемости населения кишечными инфекциями (по сумме ОКИ), превышающего среднемноголетние уровни;

Возникновения эпидемического подъема среди населения или вспышки норовирусной инфекции;

Аварии или нарушения в системах водоснабжения или канализации;

Получения результатов анализов питьевой воды, воды поверхностных водоемов, использующихся для купания, не соответствующих действующим гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям.

5.3.6. По эпидемическим показаниями (внепланово) проводят исследование сточных вод, воды поверхностных водоёмов, которые используются для целей рекреации и в качестве источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, воды плавательных бассейнов, питьевой воды на различных этапах водоподготовки и др.

Исследование смывов с различных поверхностей и образцов пищевых продуктов имеет крайне низкую информативность и может проводиться только при проверке эпидемиологических гипотез в конкретных очагах НВИ. Получение отрицательных результатов исследований в таких случаях не может свидетельствовать об эпидемиологической безопасности объектов.

5.4. Лабораторные методы исследований

5.4.1. Задачами применения лабораторных методов при мониторинге циркуляции норовирусов являются:

Диагностика заболеваний у лиц с симптоматикой ОКИ;

Выявление норовирусов (или их диагностических детерминант) в объектах окружающей среды;

Оценка эпидемиологической безопасности лиц, выделяющих норовирусы;

Характеристика изолятов норовирусов.

5.4.2. Безусловные показания к лабораторному обследованию пациентов с симптоматикой ОКИ на норовирусную инфекцию:

Наличие очага групповой заболеваемости ОКИ;

Внутрибольничные случаи ОКИ;

Проведение обследования контактных лиц или лиц из состава декретированных групп по эпидемическим показаниям.

Относительные показания:

Спорадические случаи ОКИ с превалированием синдромов острого гастрита и гастроэнтерита

Безусловные показания к применению генетических методов характеристики изолятов норовирусов:

Необходимость оценки идентичности изолятов от пострадавших и факторов передачи/источников инфицирования внутри очага групповой заболеваемости.

Летальный исход у пациента с предварительным диагнозом (подозрением) норовирусной инфекции.

Относительные показания к применению генетических методов характеристики изолятов норовирусов:

Выявление образцов клинического материала от пострадавших из очага групповой заболеваемости ОКИ, содержащих норовирусы.

Клиническим материалом для исследования служат образцы фекалий и/или рвотные массы, полученные в первые 72 часа от начала заболевания. Информативность исследования образцов клинического материала, полученного в более поздние сроки, резко снижается.

В качестве аутопсийного материала для исследований используется содержимое желудка, кишечника, стенка тонкой кишки, толстой кишки. Для исключения альтернативных нозологий обязательно предоставление крови, биоптатов селезенки, печени, почек, головного мозга, легких, спинно-мозговой жидкости.

Из ООС наибольшую информативность имеет исследование концентратов воды, приготовленных в соответствии с действующей нормативно-методической документацией, регламентирующей проведение санитарно-вирусологического контроля водных объектов.

5.4.3. Взаимодействие учреждений, осуществляющих лабораторные исследования:

Забор клинического материала проводится специалистами ЛПУ (при спорадических случаях заболеваний и от госпитализированных лиц из очагов групповой заболеваемости) и специалистами учреждений и организаций, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор (от негоспитализированных пострадавших из очагов групповой заболеваемости и лиц, обследуемых по эпидемиологическим показаниям).

Забор проб из ООС проводится специалистами учреждений и организаций, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Исследования, направленные на выявление норовирусов при спорадических случаях заболеваний и от госпитализированных лиц из очагов групповой заболеваемости, проводятся в ЛПУ (при наличии условий для проведения лабораторной диагностики). Исследования, направленные на выявление норовирусов при подозрении на внутрибольничное инфицирование, от негоспитализированных пострадавших из очагов групповой заболеваемости лиц, обследуемых по эпидемиологическим показаниям и ООС, проводятся специалистами учреждений и организаций, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Исследования, направленные на генетическую характеристику изолятов норовирусов из очагов групповой заболеваемости, проводятся при наличии необходимого оборудования и специалистов организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при невозможности проведения данных исследований в субъектах Российской Федерации - материалы пересылаются в референс-центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций.

5.4.4. Для лабораторного подтверждения диагноза норовирусной инфекции и детекции норовирусов в ООС используются диагностические тест-системы, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

Диагностические тест-системы, основанные на методах амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР, обеспечивают максимальную диагностическую чувствительность и могут применяться при обследовании пациентов, как при спорадической, так и при групповой заболеваемости. Обследование лиц на поздних сроках заболевания, не имеющих клинической симптоматики (при наличии эпидемиологических показаний), а также ООС может проводиться с применением амплификационных тестов. Предпочтение может отдаваться диагностическим тест-системам с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации, как обеспечивающим максимальную валидационную защищенность исследования.

Диагностические тест-системы на основе ИФА или иммунохроматографии с выявлением антигенов норовирусов в фекалиях имеют более низкую диагностическую чувствительность. Применение данных тестов целесообразно только для установления этиологии групповых случаев заболеваний. Применение иммунохроматографических тест-систем рекомендовано только при отсутствии условий для проведения исследований в стационарных лабораториях. Диагностические тест-системы на основе ИФА или иммунохроматографии с выявлением антигенов норовирусов не могут применяться для выявления норовирусов в ООС.

Методы электронной микроскопии (иммунной электронной микроскопии) вследствие высокой трудоемкости в настоящее время не находят широкого практического применения и представляют в основном исторический интерес.

Для генетической характеристики норовирусов применяются различные протоколы, основанные на прямом секвенировании участков гена капсида и/или полимеразы. При проведении данных исследований допускается применение олигонуклеотидов, отличных от используемых в диагностических тест-системах для детекции норовирусов.

5.4.5. Интерпретация результатов лабораторных исследований.

Выделение норовирусов всегда ассоциировано с недавним (в течение месяца) инфицированием обследуемого.

Выявление норовирусов в клиническом материале от пациента с симптоматикой ОКИ с применением любого из перечисленных прямых методов должно интерпретироваться как лабораторное подтверждение НВИ. Выявление норовирусов при отсутствии клинической симптоматики ОКИ должно интерпретироваться как стадия клинической реконвалесценции НВИ (при наличии симптоматики в анамнезе) или бессимптомной норовирусной инфекции (при отсутствии симптоматики в анамнезе).

6. Эпидемиологическая диагностика

Основным рабочим инструментом обработки и анализа информации является эпидемиологический анализ - ретроспективный и оперативный.

6.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ проводят специалисты Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации. Он включает анализ многолетней заболеваемости НВИ, годовую динамику, анализ по факторам риска с определением причинно-следственных связей складывающейся ситуации и прогнозирование.

Ретроспективный анализ заболеваемости НВИ предусматривает характеристику:

Многолетней динамики заболеваемости с определением цикличности, тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

Многолетних данных о циркуляции НВ (по результатам лабораторным исследований материалов от пострадавших);

Годового, помесячных уровней заболеваемости НВИ;

Сезонного и вспышечного компонента в годовой динамике НВИ;

Заболеваемости по отдельным регионам, территориям, населенным пунктам;

Этиологической структуры возбудителя (генотипы, геноварианты, их долевое соотношение);

Распределения заболеваемости по возрасту, полу, профессии, месту жительства;

Распределения заболеваемости по тяжести клинического течения;

Вспышечной заболеваемости (территориальное распространение, причины, тяжесть клинических проявлений, интенсивность);

Факторов риска.

6.2. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости НВИ, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, позволяет оценить благополучие или начинающееся осложнение в эпидемиологическом плане, соответствие проводимых мероприятий эпидемиологической ситуации или необходимость их изменений.

6.3. Одним из важных элементов оперативного анализа НВИ являются предэпидемическая диагностика (предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации) и эпидемиологическое обследование очага.

6.4. Предэпидемическая диагностика - распознавание эпидемиологической ситуации, пограничной между нормальной для данного места и времени и неблагополучной. Она складывается из предпосылок и предвестников осложнения эпидемической ситуации.

Предпосылки - факторы, проявление или активизация которых способны обусловить возникновение или активизацию эпидемического процесса:

Появление нового варианта норовируса, не встречавшегося ранее на данной территории или встречавшегося давно;

Появление нового варианта норовируса, на пограничных (соседних) территориях.

Повышение заболеваемости ОКИ на пограничных (соседних) территориях.

Аварии на сетях водоснабжения и канализации, ухудшение качества питьевой воды;

Другие факторы, способные привести к резкому ухудшению коммунального обслуживания и социально-бытового устройства населения.

Предвестники - признаки начавшейся активизации эпидемического процесса НВИ:

Регистрация случаев заболеваний ОКИ, число которых превышает среднемноголетний уровень в холодный период года;

Регистрация небольших эпидемических очагов ОКИ (преимущественно легкого течения) с групповой заболеваемостью в детских организованных коллективах;

Регистрация случаев ОКИ с тяжелым клиническим течением

6.5. В случае регистрации подтвержденного случая НВИ эпидемиологическое обследование очага проводится при:

Подозрении на внутрибольничное инфицирование;

Принадлежности пострадавшего к декретированной группе;

Атипично тяжелом течении заболевания или летальном исходе.

6.5.1. Обследование очага НВИ с единичным случаем включает:

Выяснение даты заболевания;

Установление связи с прибытием из других регионов, контактом с больным (подозрительным на заболевание) человеком, пребыванием в организованном (в первую очередь в детском) коллективе;

Оценка факторов риска;

Формирование рабочей гипотезы и разработка профилактических мероприятий.

6.5.2. Обследование очага НВИ с групповыми заболеваниями включает:

Определение границ очага во времени и территории;

Определение возрастного, полового и социального состава пострадавших;

Определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

Выявление общих источников, питания, характера бытовых контактов, водопользования (в том числе бассейнов);

Установление связи с пребыванием в организованных коллективах, употреблением питьевой воды, авариями на коммунальных сетях, пребыванием в стационаре, употреблением в пищу определённых продуктов;

Выяснение наличия (предположения о наличии) контактов с больными (подозрительными на заболевание) лицами;

Оценку результатов лабораторных исследований, (в том числе оценку идентичности выявленных вирусных изолятов на основе их молекулярно-генетического анализа);

Оценку данных ретроспективного и оперативного эпидемиологических анализов;

Формирование рабочей гипотезы (предварительный эпидемиологический диагноз) с указанием предположительной причинно-следственной связи и разработку адекватных противоэпидемических мероприятий.

6.6. В случае подъемов заболеваемости ОКИ на территории и подтверждения эпидемиологического диагноза об эпидемическом распространении норовирусной инфекции, очаги с групповой заболеваемостью ОКИ (в том числе в организованных коллективах) обследуются в установленном порядке и квалифицируются как "вовлеченные в эпидемический процесс".

За заболеваемостью на территории организуется динамическое наблюдение с ведением графиков, еженедельно проводится оценка ситуации с определением тенденции и прогнозированием дальнейшего развития, формируются общие выводы с корректировкой при получении новых данных, разработка целенаправленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, их корректировка и контроль.

7. Эпидемиологический прогноз

7.1. Результаты оперативного и ретроспективного анализов заболеваемости НВИ позволяют произвести прогноз эпидемиологической ситуации на основе влияния ведущих факторов эпидемического процесса в конкретной ситуации.

7.2. Причинными при норовирусной инфекции следует считать сочетание биологического (с учетом гено- и фенотипической изменчивости возбудителя) и социального (условий формирования очагов) факторов.

8. Профилактические мероприятия

8.1. Профилактика НВИ обеспечивается реализацией требований санитарного законодательства Российской Федерации.

8.2. В целях профилактики норовирусной инфекции необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований в отношении:

Обеспечения населения качественным водоснабжением;

Обеспечения населения качественным продовольствием;

Обеспечения социально-бытовых условий проживания населения;

Условий воспитания и обучения.

8.3. В целях профилактики НВИ проводится гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортировки и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков с занесением в индивидуальные медицинские книжки.

8.4. Осуществляется выявление больных НВИ (подозрительных на заболевание) в период формирования детских коллективов, при приеме в детские организованные коллективы, во время утренних приемов детей в ДДУ, а также раннее выявление, клиническая и лабораторная диагностика, изоляция, лечение, диспансеризация больных при всех видах медицинской помощи, эпидемиологическое расследование случаев.

8.5. С целью повышения санитарной грамотности населения проводится гигиеническое образование населения с привлечением средств массовой информации.

8.6. Профилактические мероприятия в неинфекционных стационарах в период сезонного подъема заболеваемости НВИ на данной территории (при отсутствии случаев заболевания в стационаре) должны включать

Выделение палат для возможной изоляции пациентов;

Карантинные мероприятия с ограничением посещений пациентов в палатах;

Организация палатного режима с ограничением контактов между пациентами;

Введение режима интенсивной дезинфекции в отделениях стационаров;

9. Противоэпидемические мероприятия

Противоэпидемические мероприятия представляют собой комплекс мер, проводимых при реальной угрозе распространения этих заболеваний (при наличии предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия) и при возникновении групповых заболеваний норовирусной инфекцией (в эпидемических очагах).

9.1. Противоэпидемические мероприятия при выявлении предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия по норовирусной инфекции

9.1.1. При выявлении предпосылок эпидемиологического неблагополучия (выявление антигена норовирусов при плановом мониторинге из ООС, аварий на сетях водоснабжения и канализации, ухудшение качества питьевой воды, повышение заболеваемости ОКИ на соседних территориях (в первую очередь в холодный период года и т.д.)) проводят:

Внеплановый отбор проб питьевой воды;

Оценку санитарного состояния системы водоснабжения и канализования;

Оценку заболеваемости на территории по острым кишечным инфекциям;

Усиление надзора за системой водоснабжения, объектами пищевой промышленности, общественного питания и торговли, содержания территории, соблюдению режима детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений;

Организуют гигиеническое обучение работников детских учреждений в целях более раннего выявления больных;

Активизируют разъяснительную работу среди населения;

Разрабатывают план противоэпидемических мероприятий на случай эпидемического подъема заболеваемости;

Организуют взаимодействие с учреждениями здравоохранения на территории.

9.1.2. При выявлении предвестников эпидемиологического неблагополучия по НВИ (регистрация случаев заболеваний ОКИ, число которых превышает среднемноголетний уровень в холодный период года, регистрация небольших эпидемических очагов ОКИ с групповой заболеваемостью в детских организованных коллективах) проводят:

Оперативный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории с оценкой ситуации и прогнозом;

Внеплановый отбор проб с ООС (питьевой воды, в том числе водопроводной, расфасованной в емкости и др., пищевых продуктов, которые можно рассматривать в качестве факторов передачи инфекции, смывов с оборудования в помещениях организованных коллективов и т.д.);

Введение в действие плана санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при НВИ;

Эпидемиологическое расследование в очагах ОКИ и организация адекватных противоэпидемических мероприятий.

9.2. Мероприятия в эпидемических очагах НВИ

9.2.1. Эпидемиологическое обследование очагов инфекционных заболеваний проводят органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности.

9.2.2. По результатам эпидемиологического обследования очага норовирусной инфекции разрабатывается план противоэпидемических мероприятий, который согласовывается с руководителем учреждения, органами исполнительной власти (при необходимости), здравоохранения, другими заинтересованными организациями и ведомствами.

9.2.3. В целях локализации очага НВИ проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических):

В отношении источника инфекции:

Проводится активное выявление больных методом опроса, осмотра врачом-инфекционистом, осмотра медицинским персоналом при утреннем приеме (для организованных детей);

За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение сроком на 2 дня;

В случае появления лиц, подозрительных на заболевание проводится их немедленная изоляция, при наличии клинических показаний - госпитализация. Изоляция пострадавших, не относимых к декретированным группам населения, проводится до клинического выздоровления (отсутствие рвоты и диареи) или выписки из стационара (при госпитализации) по заключению лечащего врача. Изоляция пострадавших, принадлежащих к декретированным группам, проводится до получения отрицательного результата однократного лабораторного обследования и справки о выздоровлении (выписки из стационара), выданной лечащим врачом.

Организуется отбор материала от больных (фекалии/рвотные массы) и лиц - возможных источников инфицирования. Отбор проб из объектов окружающей среды проводится с учетом . Объем и количество проб определяется специалистом, отвечающим за проведение эпидемиологического расследования;

Из числа лиц, подвергшихся заражению в очаге, на норовирусы обследуются лица с симптоматикой острых кишечных инфекций (рвота/диарея), лица из декретированных групп вне зависимости от наличия клинической картины заболевания контактные дети без признаков ОКИ по показаниям;

В целях установления причин и условий формирования эпидемического очага ОКИ при подозрении на норовирусную инфекцию в отдельно взятом учреждении, лабораторно обследуют на НВ декретированный персонал учреждения (сотрудники пищеблока и др.) по решению специалиста, отвечающего за проведение эпидемиологического расследования и организацию противоэпидемических мероприятий. В случае подтверждения наличия норовируса в клиническом материале, контактные или декретированные лица направляются к врачу, который после проведенного осмотра и, при необходимости, дополнительных клинических исследований устанавливает диагноз. В случае установленного вирусоносительства (выделение вируса без клинический проявлений) лица из числа декретированных групп не допускаются к основной работе до получения отрицательного результата повторного лабораторного обследования. Для лиц из числа декретированных групп, выделяющих вирусы с фекалиями, целесообразно повторное лабораторное обследование, которое проводится по назначению врача-инфекциониста с интервалом в 5-7 дней.

В целях своевременного и полного выявления детей с НВИ или подозрением на нее в детских дошкольных учреждениях проводят медицинское наблюдение в очаге инфекции на период проведения противоэпидемических мероприятий. Дети, выявленные с подозрением на заболевание, подлежат изоляции и направляются к врачу-инфекционисту;

В очаге НВИ проводят текущую дезинфекцию средствами, эффективными в отношении наиболее устойчивых вирусов (энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелита, гепатита А) или норовирусов (с использованием суррогатного калицивируса кошек - FCV). Обеззараживают поверхности в помещениях, столовую посуду и приборы, белье постельное и нательное, предметы личной гигиены.

В квартирных очагах преимущественно используют физические методы дезинфекции - кипячения столовой посуды и приборов, белья, посуды из-под выделений (горшки и др.);

В этот период особое внимание уделяют гигиене рук - защите рук перчатками при уходе за больными, контактах с предметами в окружении больного, тщательному мытью рук мылом и водой, обработке их спиртсодержащими кожными антисептиками.

После госпитализации, выздоровления в очаге проводят заключительную дезинфекцию. При этом обработке подвергают все объекты, что и при текущей дезинфекции, а также камерную дезинфекцию постельных принадлежностей (при отсутствии чехлов-наматрасников из влагонепроницаемых материалов).

В отношении путей передачи инфекции:

Приостанавливается деятельность пищеблоков, предприятий общественного питания (в случае рабочей гипотезы о возможности реализации пищевого пути передачи инфекции), бассейнов и т.д. - в зависимости от ситуации и с учетом возможности реализации путей передачи инфекции;

В учреждениях (организованных коллективах) вводится строгий питьевой режим, по возможности с бутилированной водой и одноразовой посудой, на пищеблоках учреждений временно запрещается приготовление блюд без повторной термической обработки;

Проводятся заключительная, текущая и профилактическая дезинфекция в помещениях учреждений (пищеблок, групповые в детских образовательных учреждениях, санитарные узлы), выгребов и др. препаратами, обладающими вирулицидной активностью. Дезинфекцию проводят по режимам, эффективным в отношении наиболее устойчивых вирусов (энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелита, гепатита А) или режимам, разработанным в отношении норовирусов (с использованием суррогатного калицивируса кошек - FCV).

Особое внимание уделяется выполнению гигиенических мероприятий - защите рук перчатками при уходе за больными, контактах с предметами в окружении больного, тщательному мытью рук мылом и водой, обработке их спиртсодержащими кожными антисептиками;

Из розничной продажи изымаются пищевые продукты, в отношении которых получены эпидемиологические доказательства связи с развитием заболеваний;

Устраняются нарушения требований санитарного законодательства, выявленные в ходе мероприятий по надзору в рамках эпидемиологического расследования.

В отношении восприимчивого организма:

Организуется и проводится санитарно-просветительная работа, направленная на профилактику ОКИ вирусной этиологии.

Также возможно назначение в качестве средств экстренной профилактики иммуномодулирующих и противовирусных препаратов в соответствии с действующей инструкцией по применению.

9.3. Мероприятия в стационаре

При возникновении заболеваний норовирусной инфекцией в стационаре объем проводимых мероприятий зависит от количества случаев на отделениях и результатов эпидемиологической диагностики (границы очага, источник и путь распространения инфекции). Для купирования очага норовирусной инфекции, в дополнение к указанным выше мерам, рекомендуется проведение следующих противоэпидемических мероприятий:

Закрытие отделения на прием больных,

Перевод пациентов с симптоматикой ОКИ в инфекционное отделение;

При невозможности перевода пациентов с симптоматикой ОКИ в инфекционное отделение - их изоляция и организация их питания в отдельных палатах в пределах отделения;

Введение усиленного режима текущей дезинфекции (2 раза в сутки обеззараживание растворами дезинфицирующих средств). Для этого используют дезинфицирующие средства в концентрациях растворов, разрешенных к применению в присутствии пациентов. При организации питания детей непосредственно в боксе, дезинфекцию посуды осуществляют в плотно закрывающейся емкости растворами дезинфицирующих средств с моющими свойствами;

Лабораторное обследование персонала;

Неукоснительное соблюдение персоналом требований по гигиене рук, включающих защиту рук перчатками при уходе за больными, контактах с предметами в окружении больного, тщательному мытью рук мылом и водой, обработке их спиртсодержащими кожными антисептиками после любых контактов с пациентами, их одеждой, постельными принадлежностями, дверными ручками боксов и палат, прочих предметов, потенциально контаминированных норовирусами;

Проведение дезинфекции по режимам, эффективным в отношении наиболее устойчивых вирусов (энтеровирусы Коксаки, ЕСНО, полиомиелита, гепатита А) или режимам, разработанным в отношении норовирусов (с использованием суррогатного калицивируса кошек - FCV);

Проведится заключительной дезинфекции с камерным обеззараживанием постельных принадлежностей (при отсутствии водонепроницаемых чехлов-наматрасников, позволяющих проводить обработку растворами дезинфектантов) после перевода или выписки пациента с НВИ;

Обучение среднего и младшего медицинского персонала, а также работников пищеблока.

10. Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий

Основные направления деятельности, по которым проводится оценка эффективности мероприятий при НВИ:

Динамика заболеваемости норовирусной инфекцией;

Оценка возможности реализации путей передачи инфекции с учетом санитарно-эпидемиологического состояния социально-бытового устройства, включая водопользование и организацию питания, а также условия размещения в организованных коллективах,

Анализ данных лабораторных исследований по состоянию объектов окружающей среды.

Приложение 1

Дифференциальная клиническая диагностика норовирусной инфекции

В настоящее время заболевание, обусловленное норовирусами, занесено в Международную классификацию болезней МКБ-10 как острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк (Блок А00-А09, А08.1).

При норовирусной инфекции у заболевших наблюдаются следующие симптомы: тошнота (79%), рвота (69%), диарея (66%), головная боль (22%), лихорадка (37%), озноб (32%), симптомы ОРЗ (30%). Норовирусная инфекция может протекать в форме острого гастрита, гастроэнтерита, энтерита, у 20-40% больных - в среднетяжелой форме, у 60-80% отмечается легкое течение заболевания. Описаны обусловленные норовирусом вспышки некротизирующего энтероколита у новорожденных и случаи хронической диареи у реципиентов трансплантантов. Норовирусная инфекция у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) приводит к обострению основного заболевания, сопровождается диареей с кровью и в большинстве случаев требует госпитализации. У людей с иммунодефицитом и находящихся в состоянии физического стресса могут встречаться необычные клинические проявления и осложнения при норовирусной инфекции - ригидность шейных мышц, светобоязнь, спутанное сознание. У взрослых норовирусы обычно вызывают краткосрочное самокупирующееся заболевание, при лечении которого необходимы покой, обильное питье, в редких случаях, внутривенное введение электролитов. Осложнения при норовирусной инфекции часто наблюдаются у младенцев и пожилых людей, которые более чувствительны к потере веса.

Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными гастроэнтеритами, с сальмонеллёзом, холерой, дизентерией, пищевыми токсикоинфекциями, вызванными условно патогенными микроорганизмами, иерсиниозом, эшерихиозами.

В первую очередь норовирусную инфекцию следует дифференцировать с ротавирусным гастроэнтеритом, учитывая характерную для обоих заболеваний зимнее-весеннюю сезонность и схожесть клинических проявлений. У больных ротавирусным гастроэнтеритом в клинической картине преобладают явления гастроэнтерита, а при норовирусной инфекции относительно чаще наблюдается гастритическая форма заболевания, проявляющаяся тошнотой и многократной рвотой. При РВГЭ более выражен болевой синдром с локализацией болей в области пупка или по всему животу, стул в типичных случаях водянистый, имеет характерный желто-оранжевый цвет, в то время как при норовирусной инфекции болевой синдром выражен слабее, а водянистый или кащицеобразный стул может иметь обычную окраску. Синдром интоксикации при РВГЭ является более выраженным, чем при норовирусной инфекции: лихорадка может достигать высоких цифр - до 39-40оС, отмечается резкая общая слабость, не коррелирующая с выраженностью диарейного синдрома. Норовирусная инфекция протекает с менее выраженной слабостью и более низкими цифрами температурных реакций. Для РВГЭ характерным является поражение респираторного тракта, развивающееся примерно у 60-70% больных. Для норовирусной инфекции катаральные явления менее характерны.

Синдром гастроэнтерита может присутствовать при некоторых других вирусных заболеваниях. К их числу относится аденовирусная инфекция, для которой, помимо поражения кишечника, характерным является конъюнктивит, ринит, фарингит, тонзиллит, бронхит, пневмония, увеличение шейных лимфатических узлов, печени, селезенки, длительная лихорадка.

От энтеритов и гастроэнтеритов, вызванных энтеровирусами Коксаки А, Коксаки В и ECHO, норовирусный гастроэнтерит отличается моносиндромной клинической картиной, в которой ведущее место занимает поражение кишечника. В противоположность этому при эпидемических вспышках энтеровирусной природы отмечается наличие различных клинических форм болезни, "многоформность" клинической картины, в которой существенное место могут занимать симптомы поражения оболочек головного мозга, кожи, верхних дыхательных путей.

Для гастроинтестинальной формы сальмонеллёза характерно одновременное заболевание лиц, употреблявших в пищу недоброкачественные продукты. Типично острое начало: гипертермия, сильный озноб, рвота, сильная боль в животе, понос со зловонным запахом, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При сальмонеллёзе отсутствуют изменения слизистой оболочки зева, печень обычно увеличена. Выделение возбудителя при бактериологическом исследовании испражнений, рвотных масс или промывных вод желудка решает вопрос о диагнозе.

По многим клинико-эпидемиологическим признакам, быстроте распространения заболеваний норовирусный гастроэнтерит может напоминать холеру. Но норовирусная инфекция отличается более легким течением, и в частности тем, что при ней не развивается состояние алгида. Важнейшее значение приобретают результаты бактериологического исследования в случае обнаружения холерных вибрионов. Аналогичное положение имеет место и при НАГ- инфекции.

Бактериальная дизентерия отличается острой болью в животе, частыми иногда ложными позывами, стулом с примесью слизи и крови, выраженным сигмоидитом, постоянной лихорадочной реакцией, патологическими изменениями в дистальном отрезке толстой кишки по данным ректоскопии. Все эти признаки, а также результаты бактериологического исследования позволяют сравнительно легко провести дифференциальную диагностику при колитической форме дизентерии. При гастроэнтерической форме дизентерии значение результатов бактериологического исследования резко возрастает.

Дифференциальная диагностика норовирусного гастроэнтерита и пищевых токсикоинфекций, вызываемых условно патогенными возбудителями, особенно сложна, если учесть недостаточную изученность клинической картины этих заболеваний. По диагностической значимости, из лабораторных исследований следует отдавать предпочтение положительным результатам исследований, подтверждающих норовирусную природу заболевания, а не обнаружению условно патогенных бактерий в испражнениях больного.

Для гастроинтестинальной формы иерсиниоза характерно более постепенное начало, наличие, наряду с гастроэнтеритом, болей в мышцах, суставах; печень, как правило, увеличена; стул вязкий из-за значительной примеси слизи, а иногда возможна примесь крови. В крови отмечается лейкоцитоз; СОЭ повышена.

Дифференциальная диагностика норовирусной инфекции с эшерихиозами у больных может основываться на следующих критериях: большая острота начала норовирусной инфекции по сравнению с эшерихиозами, особенно обусловленными энтеропатогенными эшерихиями, более быстрое выздоровление при норовирусной инфекции.

Особенностью клиники смешанных норовирусно - бактериальных инфекций инфекций является наличие симптомокомплексов, свойственных обеим сочетающимся инфекциям: нарастание симптомов интоксикации, появление признаков воспалительных изменений слизистой тонкой и толстой кишки, замедление сроков выздоровления.

При норовирусной инфекции нет симптомов, присущих исключительно данному заболеванию проявления во многом определяются формой и тяжестью болезни. В связи с этим, дифференциальный диагноз спорадических случаев, особенно при легком и стертом течении, может представлять значительные сложности и решающее значение в постановке диагноза будут иметь данные лабораторных исследований.

Приложение 2

Методы лабораторной диагностики норовирусной инфекции

Безопасность работы в лаборатории, выполняющей диагностические исследования норовирусной инфекции

Правила забора и транспортирования материала от больных и из объектов внешней среды для проведения лабораторных исследований

Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет медицинский работник лечебно-профилактического учреждения. Забор производят в стерильные одноразовые флаконы, пробирки, контейнеры, стерильными инструментами.

Упаковка, условия хранения и транспортирования материала для проведения лабораторной диагностики норовирусной инфекции должны соответствовать требованиям СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности" и СП 1.3.1325-03 "Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом".

Пробы для выделения вируса берут с соблюдением предосторожностей, исключающих контаминацию одной пробы материалом другой этого же больного или материалом пробы другого обследуемого. Для отбора проб используют стерильную пластиковую посуду.

Образцы фекалий (05-1,0 г.) у грудных детей забирают из подгузника, у пациентов старшего возраста - из помещенного в горшок или подкладное судно одноразового полиэтиленового пакета или одноразовой пластиковой емкости (чашка Петри). Затем в количестве 1,0 г (примерно) переносят в специальный стерильный контейнер. Контейнер с материалом доставляется в лабораторию в емкости со льдом в течение 1 суток в условиях холодовой цепи.

Условия хранения и транспортировки материала:

При температуре 2-8°С - в течение 1 суток;

При температуре минус 20°С - в течение 1 недели;

Допускается только однократное замораживание-оттаивание материала.

Отбор проб из водных источников и их транспортирование проводят в соответствии с МУ 4.2.2029-05 "Санитарно-вирусологический контроль водных объектов".

Применение молекулярно-генетических методов исследования, а также сбор, упаковка, хранение и транспортирование биологического материала и образцов объектов окружающей среды (ООС) при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью различной этиологии регламентированы МУК 4.2.2746-10 "Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью".

Объем выборки ООС (продукты питания, смывы с поверхностей, концентраты образцов воды) определяется специалистами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. При исследовании продуктов питания обязательным является исследование смывов с их упаковок, поэтому продукты питания для исследования необходимо предоставлять в целой упаковке.

Приготовление суспензий, осветление, очистка образцов, удаление бактериальной флоры

Подготовка образцов фекалий к исследованию на норовирус включает приготовление 10% суспензии, гомогенизацию, центрифугирование при 2000 об/мин в течение 10 минут для удаления бактериальной флоры. При обследовании объектов внешней среды и пищевых продуктов проводят предварительное концентрирование исследуемого материала в соответствии с МУ 4.2.2029-05 "Санитарно-вирусологический контроль водных объектов".

Электронная микроскопия

Первоначально для детекции норовирусов использовали прямую электронную микроскопию. Детекция кишечных вирусов в образцах стула с использованием прямой ЭМ требует концентрации вирусов, по крайней мере, 106 на 1 мл фекалий. Однако вирионы норовирусов присутствуют в фекалиях в более низких концентрациях и не имеют ярко выраженной морфологии. Это делает затруднительным применение прямой микроскопии для выявления норовирусов. Более эффективно использование электронной микроскопии в отношении саповирусов, обладающих характерной морфологией. Специфичность и чувствительность метода повышается при использовании иммуноэлектронной микроскопии.

Иммуноферментный анализ

Норовирусы человека практически не способны культивироваться в клеточных культурах и пассироваться на лабораторных животных. Разрабатываемые экспериментальные методы культивирования норовирусов пока не дают возможность получать вирус в больших количествах. В связи с этим в качестве источника антигенов для разработки иммунологических методов, таких как радиоиммунный анализ, блокирующий радиоиммунный анализ, иммуноферментный анализ, иммунная адгезия, ранее использовали материалы, полученные от больных или экспериментально инфицированных добровольцев.

Успешное клонирование генома вируса Narwolk привело к разработке новых методов и реагентов для диагностики инфекций, вызванных калицивирусами человека. Путем экспрессии капсидного белка вируса Norwalk в бакуловирусной системе были получены вирусоподобные частицы, морфологически и антигенно подобные нативным вирионам. Вирусоподобные частицы были использованы при иммунизации животных для получения иммунных сывороток, поликлональных и моноклональных антител, на базе которых были разработаны различные варианты иммуноферментных диагностических тест-систем (иммуноферментный анализ с гипериммунной сывороткой животных, иммуноферментный анализ с моноклональными антителами, иммуноферментный анализ с вирусоподобными частицами).

Иммунохроматографический анализ

В настоящее время разработаны коммерческие иммунохроматографические наборы для диагностики норовирусной инфекции, не уступающие по чувствительности и специфичности имеющимся тест-системам для ИФА. Основным их преимуществом является экспрессность, время проведения анализа не превышает 15 минут.

Полимеразная цепная реакция

Клонирование вируса Norwalk и определение последовательности его генома стимулировало развитие генодиагностики калицивирусной инфекции. Были разработаны методики на основе молекулярной гибридизации, которые, однако, не получили широкого распространения в связи с внедрением более чувствительного метода - обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции. С момента разработки первых ОТ-ПЦР анализов для детекции вируса Norwalk эта методология стала одним из основных средств диагностики калицивирусной инфекции человека.

Предложено множество диагностических праймеров для выявления РНК норовирусов. Большинство из них фланкируют участки гена, кодирующего полимеразу, который характеризуется меньшей вариабельностью по сравнению с другими регионами генома. Относительный консерватизм региона полимеразы позволяет сконструировать праймеры для амплификации большинства калицивирусов человека. Праймеры, разработанные на основе других участков генома используются для дифференциации норовирусов I-й и II-й геногрупп и саповирусов.

Для повышения чувствительности обнаружения норовирусов в 10-1000 раз используют "гнездовую" или "полугнездовую" ПЦР. Однако главный недостаток этого подхода - увеличение возможности перекрестной контаминации образцов. Избежать этого недостатка позволяет постановка ПЦР с детекцией в режиме реального времени. Разработаны методики "реал-тайм"-ПЦР для выявления норовирусов I-й и II-й геногрупп.

Секвенирование участков генома норовирусов

Определение нуклеотидных последовательностей отдельных участков генома норовирусов и последующий филогенетический анализ способствуют решению конкретных эпидемиологических задач. Сравнение участков гена РНК-зависимой РНК-полимеразы и N/S-домена капсидного белка позволяет определить принадлежность норовируса к той или иной геногруппе, генотипу или геноварианту, в частности, зафиксировать появление в популяции нового эпидемического варианта. Появление нового геноварианта генотипа GII.4 в последние годы коррелировало с ростом заболеваемости норовирусным гастроэнтеритоми, и, вероятно, может в дальнейшем служить прогностическим признаком осложнения эпидситуации по норовирусной инфекции.

Эпидемиологическим маркером при расследовании вспышек и установлении взаимосвязей в очагах инфекции является анализ наиболее вариабельного участка генома норовирусов, кодирующего субдомен P2 основного капсидного белка. Показана 100%-ная идентичность данного участка у норовирусов, выделенных в ходе одной вспышки. Анализ этого штаммоспецифичного участка является инструментом для отслеживания передачи вируса, оценки единства или множественности источников инфекции.

В настоящее время в рамках международного проекта Noronet функционирует интернет-система, позволяющая провести генотипирование штамма на основе сравнения полученной нуклеотидной последовательности соответствующего участка с имеющимися в базе данных последовательностями типовых штаммов . В случае выявления нового генотипа для определения наиболее близких нуклеотидных последовательностей может быть использован алгоритм BLAST .

Для проведения молекулярно-генетических исследований материалы, положительные на норовирусы, могут быть направлены по согласованию в референс-центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций ФБУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора, в референс-центр по мониторингу за энтеровирусными инфекциями ФБУН "Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной" Роспотребнадзора.

Приложение 3

Нормативно-методические документы

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993г. N 5487-1.

3. Положение о министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321.

4. Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 322.

5. Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. N 569.

6. Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании. Утверждено постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 N 554.

7. Государственный стандарт. Вода. Общие требования к отбору проб (ГОСТ Р 5192-2000).

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "ГОСТ Р 51592-2000"

8. Профилактика полиомиелита в постсертификационный период (СП 3.1.3.2343-08).

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "СП 3.1.1.2343-08"

10. Профилактика острых кишечных инфекций (СП 3.1.1.1117-02).

12. Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности (СП 1.2.036-95).

13. Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности) (СП 1.3.1285-03).

14. Безопасность работы с материалами, инфицированными или потенциально инфицированными диким полиовирусом (СП 1.3.1325-03).

15. Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности опасности, генно-инженерно модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами (СП 1.2.1318-03).

16. Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки материалов, инфицированных или потенциально инфицированных диким полиовирусом (СП 1.3.1.2690-07).

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "СП 3.1.2260-07"

17. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (СП 1.1.1058-01).

18. Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. Изменения и дополнения N 1 к СП 1.1.1058-01 (СП 1.1.2193-07).

19. Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности (МУ 1.3.2569-09)

21. Санитарно-вирусологический контроль водных объектов (МУ 4.2.2029-05).

22. Организация внутреннего контроля качества санитарно-бактериологических исследований воды (МУ 2.1.4.1057-01).

23. Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического надзора за кишечными инфекциями (Минздрав СССР, 16.08.1989).

25. Эпидемиологическая диагностика вспышек острых кишечных инфекций (МУ, Минздрав России, 1998 г.).

26. Эпидемиологическая оценка санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций (Минздрав СССР, 1986 г.).

27. Обеззараживание исследуемого материала инфицированного бактериями I-IV групп патогенности при работе методом ПЦР (МУ 3.5.5.1035-01).

28. Техника сбора и транспортирования биологических материалов в микробиологическую лабораторию (МУ 4.2.2039-05).

30. Методические рекомендации по организации контроля за квалификационным уровнем персонала вирусологических лабораторий по вопросам безопасного лабораторного хранения материала, инфицированного или потенциально инфицированного диким полиовирусом (МР N0100/8607-6-07-34 от 23.08.2007).

32. Порядок применения молекулярно-генетических методов при обследовании очагов острых кишечных инфекций с групповой заболеваемостью (МУК 4.2.2746-10).

Методические указания МУ 3.1.1.2969-11 "Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ)

Текст методических указаний размещен на сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Internet (http://www.rospotrebnadzor.ru)

Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции: Методические указания. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. - 33 с.

1. Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б. Ежлова, Ю.В. Демина), ФБУН "Нижегородский НИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной" Роспотребнадзора (Е.И. Ефимов, Н.А. Новикова, Н.В. Епифанова, Л.Б. Луковникова), ФБУН "ЦНИИ Эпидемиологии" Роспотребнадзора (А.Т Подколзин.), Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области (О.Н. Княгина, И.Н. Окунь.), ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" (О.П. Чернявская), ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора (Л.Г. Пантелеева).

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол _____ от _______2011 года).

3. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко

4. Введены в действие 15.11.2011

5. Введены впервые

Обзор документа

Приведены Методуказания "Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции" (МУ 3.1.1.2969-11). Они вводятся с 15 ноября 2011 г.

Указания определяют организацию и порядок проведения эпиднадзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении названной инфекции.

Они предназначены для специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора. Также указания могут использовать лечебно-профилактические и другие учреждения.

Ответственны за все желудочно-кишечные воспаления (гастроэнтериты), если они не имеют бактериального происхождения.

В первый раз врачи обнаружили норовирус в США в 1972 году в городе Норволк. Поэтому долгое время он и назывался Норволк-вирус. С тех пор вирус распространился по всему миру.

Норовирус- это не какой-либо конкретный микроб. Под этим понятием подразумевают целую группу микроорганизмов. В разговорной речи заражение этими вирусами также называют «норовирусом».

В каждом третьем случае гастроэнтерита у детей и в каждом втором случае у взрослых во всем мире виновата эта инфекция.

При сильных симптомах и если не получается возместить жидкость в домашних условиях (чаще это происходит у детей и пожилых людей), следует вызвать скорую помощь и, возможно, поместить больного в стационар. В условиях стационара глюкозосолевая жидкость вводится внутривенно.

Пациенты с норовирусом должны беречь себя. Рекомендуется постельный режим.

Меры профилактики

• Профилактикой является соблюдение санитарно-гигиенических норм.
• При наличии в доме больного норовирусом, необходимо дезинфицировать все вещи, которыми он пользуется, все дверные ручки, туалет и раковины.
• Постельное белье следует стирать отдельно при температуре 90 градусов.
• Регулярно дезинфицировать руки.
• Эти меры следует соблюдать и после исчезновения рвоты и поноса, так как человек остается заразным еще несколько недель после улучшения самочувствия.

Чтобы не заразиться, необходимо соблюдать следующие простые правила:

• мыть руки перед едой и после пользования туалетом,
• пить чистую воду, молоко, продаваемое на разлив не пить в сыром виде,
• мыть овощи и фрукты тщательно,
• хорошо прожаривать и проваривать мясо, рыбу, птицу, морепродукты, яйца,
• готовую еду не хранить при комнатной температуре больше двух часов,
• салаты с майонезом хранить в холодильнике не более 18 часов,
• не хранить продукты в холодильнике в открытом виде.

Норовирус при беременности

Особенно часто будущие мамы обеспокоены тем, что будет, если произойдет заражение. Если женщина заразится во время беременности, то для плода это не страшно. Норовирус не причинит ему никакого вреда.

Однако рвота или диарея могут привести к преждевременным схваткам и вызвать преждевременные роды. Поэтому будущим мамам следует обратиться к врачу для получения рекомендаций по устранению симптомов и обеспечить поступление в организм достаточного количества жидкости, электролитов и питательных веществ.

Последствия заболевания

При отсутствии осложнений и полном восстановлении водно-электролитного баланса норовирус проходит без последствий для здоровья. Госпитализация необходима в редких случаях.

Осложнения возникают только в случае, когда не компенсируется потеря жидкости и электролитов, что приводит к повреждению внутренних органов. И только в исключительных случаях норовирус приводит к смерти.

Чем отличается норовирус от ротавируса?

С первого взгляда эти два заболевания похожи. Общие у них пути заражения, такие симптомы как понос, рвота, слабость, тошнота, потливость.

Однако это абсолютно разные заболевания. Ротавирус начинается остро, с поноса, с повышением температуры тела. Норовирус более коварен. Температура тела в первые дни не повышается. Начинается он с рвоты, а не с поноса. Причем возможна единичная рвота и потом, при соблюдении диеты, вроде никаких проявлений. Только слабость, потливость, головные боли немного беспокоят.

В результате человек может довольно долгое время принимать эти симптомы за легкое пищевое отравление. А в этот период норовирус продолжает свое разрушающее действие. Вирус выделяет токсины, которые отравляют организм и вызывают его обезвоживание. Поэтому если единичный случай рвоты сопровождается ухудшением общего состояния, лучше обратиться к врачу.

И последнее отличие состоит в том, что заражение ротавирусом происходит в течение всего года. Норовирус особенно активен зимой. Иногда его так и называют – “зимняя рвота”.

Как взрослые, так и дети часто болеют кишечными инфекциями, которые вызываются разными возбудителями. К ним относится и норовирус, который провоцирует развитие так называемого кишечного гриппа . Симптомы и лечение норовирусной кишечной инфекции у детей и взрослых мало отличны от лечения ротовирусной инфекции, но определенные различия все-таки есть.

Общая характеристика вируса

Норовирусы, как и ротовирусы, считаются главными возбудителями всех кишечных инфекций. Ротавирус и норовирус изначально не различали, поэтому пациентам во всех случаях ставили диагноз – «ротовирусная инфекция». В 1972 году благодаря ряду генетических исследований норовирус выделили отдельной группой. Было установлено, что этот возбудитель относится к семейству Caliciviridae .

Сейчас известно 25 штаммов норовируса, каждый из которых представляет опасность для здоровья человека. Чаще всего возбудитель, проникнув в организм, провоцирует развитие острого гастроэнтерита, или кишечного гриппа. Эта бацилла очень заразная и легко передается от человека к человеку.

Кишечный грипп больше всего распространен в холодное время года , хотя заразиться им можно и летом. Инкубационный период после проникновения в организм составляет от 12 до 48 часов. В этот временной промежуток человек еще не ощущает себя больным, но может заражать других людей.

В основном норовирусная кишечная инфекция протекает в легкой форме. Эта болезнь сопровождается неприятными симптомами, которые полностью проходят за 2-3 дня даже без помощи врача. Лекарственные препараты назначаются для ускорения процесса выздоровления или в том случае, если болезнь протекает атипично тяжело.

Способы передачи инфекции

Инфекционное заболевание начинается после проникновения в организм норовируса . Существует три механизма передачи этой инфекции:

1. Пищевой – при употреблении плохо вымытых фруктов, овощей и ягод. Чаще всего заражение происходит летом в период массового вызревания плодово-ягодной продукции.
2. Водный – заражение происходит при попадании в организм воды, в которой есть возбудители. Это характерно для открытых водоемов, где вода не хлорируется. Купаясь летом в озере или реке, можно заразиться кишечным гриппом.
3. Контактно-бытовой – бациллы попадают в желудочно-кишечный тракт через недомытую посуду, грязные руки или некоторые предметы обихода.

Человек, который заразился норовирусом, считается заразным во время инкубационного периода, во время острой фазы, а также около трех суток после полного стихания всех неприятных симптомов .

После полного выздоровления возникает нестойкий иммунитет к этой болезни, который продолжается не больше двух месяцев. Спустя этот срок человек опять может заболеть кишечной инфекцией.

Признаки заболевания

Норовирусная кишечная инфекция характеризуется появлением расстройств системы пищеварения. Основными признаками болезни являются:

• непроходящая тошнота и обильная рвота;
• сильный понос с примесью слизи ;
• режущая боль в области живота;
• немотивированная сонливость и головная боль;
• отсутствие аппетита и потеря вкуса;
• небольшой подъем температуры тела;
• позывы на дефекацию сопровождаются болью;
• респираторными симптомами – болью в горле, насморком и слезотечением.

Чаще всего все эти состояния не требуют лечения и проходят бесследно через несколько дней. В особенно тяжких случаях, особенно у маленьких детей, без надлежащей медицинской помощи развивается обезвоживание. При этом в организме больного человека нарушен водно-электролитный баланс, что может привести к коматозному состоянию или даже летальному исходу.

Маленькие дети, пожилые люди и беременные женщины больше всего подвержены этой болезни . Это заболевание у таких групп пациентов протекает очень тяжело, в некоторых случаях необходима срочная госпитализация.

Если заболел ребенок младше 3 лет, то нужно срочно вызывать участкового педиатра. Только медик сможет поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. Заниматься самолечением маленьких детей категорически запрещено. Это грозит не только потерей драгоценного времени, но и развитием тяжелых осложнений у ребенка.

Первая помощь

При проявлении первых симптомов норовирусной инфекции можно предпринять ряд действий, которые немного облегчат состояние больного:

• При сильной рвоте можно промыть желудок слабым раствором марганцовки. Благодаря этому из организма удалится большая часть патогенной микрофлоры и продуктов распада .
• Делают очистительную клизму, для которой используют слабосоленую воду или раствор регидрона.
• Больного усиленно отпаивают, чтобы избежать обезвоживания. Для этого подойдет раствор регидрона, который дают часто, но малыми порциями. Дети младшего возраста такой раствор пьют с большой неохотой или вообще отказываются употреблять. В этом случае малыша отпаивают компотами, морсами или чаем.

Для отпаивания взрослых и детей нельзя использовать газированные напитки, квас и молоко. Все эти продукты еще больше раздражают слизистую желудка и способствуют размножению бактерий.

• Дают любые абсорбенты, подойдет даже классический активированный уголь, который предварительно измельчают в порошок и разводят в небольшом объеме воды.
• Человека с кишечной инфекцией укладывают в постель, на бок, чтобы избежать захлебывания рвотными массами .

Комнату, в которой лежит больной, необходимо часто проветривать. Все поверхности регулярно протирают дезинфицирующими растворами. Если состояние ухудшилось, несмотря на оказанную помощь, то нужно срочно вызвать врача, особенно если речь идет о ребенке или старике.

Чем еще помочь больному

При норовирусе важно поддержать электролитный баланс в организме и восстановить силы больного . Для этого подходит крепкий отвар риса с изюмом. Две столовые ложки чистого риса заливают литром воды и доводят до кипения. Добавляют столовую ложку промытого изюма и томят на медленном огне около получаса.

Отвар остужают и дают больному по половине стакана каждые 20-30 минут. В таком целебном напитке много минералов и витаминов, кроме того, отвар риса обладает обволакивающими свойствами и мягко снимает раздражение с желудка.

Принципы лечения тяжелых случаев

Если норовирус протекает тяжело, врач может назначить ряд лекарственных препаратов для стабилизации состояния больного. В особых случаях лечение проводят в стационаре инфекционного отделения больницы . Протокол лечения выглядит так:

1. Выполняют внутривенные вливания физраствора и глюкозы, чтобы восстановить водный баланс в организме.
2. Показаны общеукрепляющие витамины.
3. При неукротимой рвоте назначают противорвотные средства, например, церукал.
4. По показаниям могут быть назначены антибактериальные или противомикробные препараты. Они назначаются только после получения результата бакпосева кала и рвотных масс.
5. Часто назначается симптоматическое лечение для поддержания нормальной функции печени и сердца.
6. Больному дают много пить. Чаще всего это чистая вода без газа, иногда в нее добавляют глюкозу.

Медикаменты для устранения диареи в первое время не дают . При поносе из организма выводятся патогенные микроорганизмы и токсины, происходит самоочищение. Если промежуток между позывами в туалет не увеличивается и состояние не нормализуется, то прописывают смекту. Этот медикамент мягко снимает воспаление со стенок кишечника и снижает моторику.

Предупреждение болезни

Любые заболевания всегда тяжелее и затратнее лечить, чем предупредить, особенно если речь идет о тяжелых случаях. Вакцины от норовируса нет, но, несмотря на то, что эти бациллы устойчивы к воздействию многих внешних факторов и долго сохраняют активность, меры профилактики элементарные. Чтобы не заболеть кишечной инфекцией, нужно соблюдать такие правила:

• Часто мыть руки с мылом в течение дня . Особенно после похода в туалет, прогулок на улице или игр с домашними питомцами.
• Покупать продукты питания только в установленных для этого местах. Иногда сэкономленный рубль на овощах или фруктах стоит здоровья и нервов.
• Всю растительную продукцию хорошо моют проточной водой, а затем обливают кипятком. Под действием высоких температур многие возбудители погибают.
• Пить только кипяченую воду или ту, которая предназначена для непосредственного употребления .
• По возможности продукты питания подвергать термической обработке.
• Соблюдать чистоту и порядок на кухне. Разделочные доски должны быть отдельно для разных видов продуктов – мяса, рыбы, овощей, фруктов и хлеба.

Кухонную тряпку и губку меняют каждые несколько дней. Важно помнить, что это основной рассадник инфекции. Микробы с кухонных тряпок попадают на посуду, а затем в организм человека.

Любая кишечная инфекция – это очень неприятно, но впадать в панику не стоит. Для начала нужно объективно оценить тяжесть состояния больного, оказать ему первую помощь и при необходимости вызвать врача. При вовремя начатом правильном лечении болезнь проходит бесследно всего за несколько дней.